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(VERSION IMPRIMABLE)
Mandat en cas d'inaptitude pour les soins de la personne
Mandant (la personne qui désigne le mandataire ci-dessous)
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Prénom et nom (en majuscules) |
Date de naissance |
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(jour/mois/an) |
| Adresse ___________________________________________________________________________ |
| Signature |
__________________________________
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Fait en la ville de |
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Date (jour/mois/an) |
Mandataire 1
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Prénom et nom (en majuscules) |
Courriel |
______________________________________
(en minuscules) |
| Adresse ___________________________________________________________________________ |
| Téléphones |
( _____ ) _____ - _______
Résidence |
( _____ ) _____ - _______
Travail |
( _____ ) _____ - _______
Cellulaire ou Téléavertisseur |
J'accepte le mandat qui m'est confié
| Signature |
__________________________________
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____________________
Fait en la ville de |
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Date (jour/mois/an) |
Mandataire 2 (substitut dans le cas où le mandataire 1 ne peut être rejoint)
____________________________________
Prénom et nom (en majuscules) |
Courriel |
______________________________________
(en minuscules) |
| Adresse ___________________________________________________________________________ |
| Téléphones |
( _____ ) _____ - _______
Résidence |
( _____ ) _____ - _______
Travail |
( _____ ) _____ - _______
Cellulaire ou Téléavertisseur |
J'accepte le mandat qui m'est confié
| Signature |
__________________________________
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Fait en la ville de |
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Date (jour/mois/an) |
Ce mandat comporte deux pages.
Déclaration du mandant
- Je déclare que si je deviens inapte à prendre part aux décisions médicales me concernant, la personne susmentionnée agira comme mandataire et prendra les décisions à ma place concernant mon testament de vie. Je l'autorise à donner, à réitérer ou à retirer son consentement à toute intervention ou traitements ou à l'arrêt de ces derniers, qu'ils soient de nature physique ou mentale.
- Dans le cas où cette personne se trouverait dans l'impossibilité d'agir pour quelque motif, je désigne un mandataire remplaçant investi des mêmes pouvoirs.
- Je fais la présente déclaration devant témoins après y avoir longuement réfléchi. Je désire que l'équipe soignante se sente dans l'obligation morale de respecter mes volontés telles qu'exprimées par mon mandataire. Conscient(e) du rôle assigné à mon mandataire, j'affirme rédiger cette déclaration en toute liberté, sans pression extérieure, en pleine possession de mes facultés et parfaitement lucide quant aux conséquences de mes choix. J'assume donc l'entièreté des responsabilités qui sont les miennes du fait qu'il s'agit de décisions concernant ma personne, libérant ainsi mon mandataire des décisions à prendre.
Témoin 1
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Prénom et nom (en majuscules) |
Téléphone |
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| Adresse ___________________________________________________________________________ |
| Signature |
__________________________________
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Fait en la ville de |
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Date (jour/mois/an) |
Témoin 2
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Prénom et nom (en majuscules) |
Téléphone |
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| Adresse ___________________________________________________________________________ |
| Signature |
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Fait en la ville de |
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Date (jour/mois/an) |
EN FOI DE QUOI, nous signons en présence les uns des autres. | 
